Lorsqu’un patient est signalé comme étant en difficulté pour son retour à domicile — que ce soit par les professionnels de santé du territoire, les aidants, ou encore les services de soins hospitaliers — la coordinatrice de la CPTS prend en charge l’organisation de la sortie. Elle coordonne l’ensemble des acteurs qui doivent intervenir à domicile (médecins, infirmiers, services d’aide à domicile, etc.) afin de garantir un suivi de qualité, personnalisé et adapté aux besoins spécifiques du patient.
Cette démarche contribue également à renforcer le lien ville-hôpital, en permettant une meilleure continuité des soins entre l’hôpital et le domicile du patient. Elle participe ainsi à éviter les ruptures de prise en charge, à améliorer la sécurité du retour à domicile et à soutenir les patients et leurs proches dans cette étape souvent délicate.